PSA/DFA 結婚証明書の申込み

　
  1. ※　注意　スペル間違いでご依頼された場合の代行手数料の返金はできません！！
  2. ※　母親・婚姻女性の「姓」記入については「旧姓」＝独身時の姓以外は受付出来ません。
  3. ※　申請には「手持ちの有効期限内パスポートコピー・署名ページコピー」が必ず必要です。
    不提出者は、    追加料金11,000円でお受け致す場合が御座いますご相談下さい。

申請の質問・疑問は　⇒⇒⇒　よくある質問　Ｑ＆Ａお読み下さい

夫 ファースト　ミドル　ラスト記入
妻 ファースト　ミドル　ラスト記入 
結婚日 西暦記載の事   
州　名  生まれた州名   
市町村  生まれた市町村名    
申請部数 お求めの部数選択   
     
 複数取得なされる場合は依頼人情報入力は一回でＯＫです。　下部備考欄へ記載願います。

記載例：　出生証明書１部　独身証明書１部　何れにも外務省認証も付けて下さい。
依頼人名 依頼人のフルネームを記入    
電　話 常に連絡の取れる電話番号   
使用目的 使用目的は申請時必ず必要です 
都道府県 お住まいの都道府県は？   
お届け先 郵便番号・住所記載必須   
Ｅメール ※メールを必ず記載して下さい 
（再度入力）
種別選択 各種申請の種別指定をして下さい 
     
各種料金 金額を指定して下さい   
取得証明書へ日本語翻訳希望者   

※注意　以下ＤＦＡ申請料金とＰＳＡ申請料金は別途料金です。

ＤＦＡレットリボン申請には必ず有効期限内のパスポート提出が必要です。 
取得証明書へ比国外務省認証希望者  
上記取得証明書へ日本語翻訳希望者   
     
送　料 ＥＭＳ　Ｆｅｄｅｘのみ   
申　告 申請者passport提出の有無   
合計金額 各種料金＋送料を入力して下さい   
     
備考欄
   
提　出 申請者のPassport提出




免　責　事　項

以下の内容が判明した場合は取得作業を中止させて頂き、代行取得費の返金ができません

ＰＳＡに登録のない者・重婚登録者、その他合法的でないもの、虚偽の申請を行った場合

お申込みにあっては嘘偽りのない申請である事を誓い免責事項に同意された者と見なします


　　　　　　　


個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
  3. ご入金されましたら即メールか、下記電話へ送金済み連絡をお願い申しあげます、よりスピードある代行申請が可能となります。

日本国内連絡先住所　福島県　西白河郡　矢吹町　大池　12
日本代行業務担当者名　原　来偉蔵

お問合せ時間　09：00〜19：00迄(定休日、日曜・祝祭日・年末年始) 080-3339-1445
※　結婚・離婚・ビザ関係・招致・帰化・裁判・死亡等に関する取得書類のご相談は有料5,500円＋消費税となります。

振込み先　新生銀行　本店400　普通口座　1938875　ハラ　ライゾ宛